事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18234412B3D1CE92
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室に患者は２名いる状況で、救急部医師が１人の患者のエコー検査が終了し機械をもう１人の患者に使用した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31FAD198DCB62E26
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプのアラームが鳴ったため、他看護師が病室に行き電源を切って再起動した際、滴数設定60滴のところ20滴に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48A5A220350F2D7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟で朝に心電図波形がセントラルモニタに突然送信されなくなったという不具合があり、9：00頃CE室に連絡があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50AF1436D2229334
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞でヘパリン持続投与中の患者。準夜勤帯で受け持ち、指示簿にて薬剤・ルート類の確認を行った。翌日、モーニング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D579DC7142978B2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者がベッドサイドにて、中央配管から酸素ボンベへチューブをつなぎ変えようとしたところ、既に酸素ボンベに接続さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71D00CF1776CFF0D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が消毒を終えた際に消毒鉗子１本をミッペール（ダンボール）に落としたことを確認した．外回り看護師が忙しそうだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F8A5049F537A237
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法剤のポンプ設定ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83A71E6A547CAA76
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に脱出椎間板と骨棘を剥離中に微小ディッセクターの先端が破断した。顕微鏡手術の術野内を観察したが、破断した部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96E53BB1987DD6B6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用で生食１００ｍｌ＋ノバスタンＨi２０mgを４ml/Hで施行していた。４時にポンプアラームが鳴って...
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