事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H485C71B8D9A3D4B2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受診患者、その母親と患者の姉妹の幼児が救急外来診に入室した。医師の問診に対して母親が症状説明し、看護師が受診患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA804CCB4A0FF99F2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に手術を施行、帰室時からＡＶインパルスを使用していた。本日ＡＶインパルスを一旦外して清拭を行ったが、清拭後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB503D0365A6662DE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早番でプライミングを行なった際、静脈圧フィルターの接続が緩んでいた。そのため、透析が開始されたのと同時に血液が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2B23ACCBCA06326
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・ＣＯ２ナルコーシスにてＣＰＡＰ施行中。勤務中加湿器の精製水確認を怠り、精製水がないままＣＰＡＰ継続。次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA1159A36FC6A114
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプに正しくシリンジが装着されておらず、指示量の薬液が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD01D144595F705F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下でコイル塞栓術施行の患者。コイル塞栓術終了後、透視機械（Ｉ．Ｉ）を医師が手元の機械で移動操作した直後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF9F1F6D1AE6E204
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎にて緊急入院した患児が、在宅用人工呼吸器（トリロジー２００）を使用していた。入院時に酸素が必要となり開始し...
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