事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180A72AA73DD129
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱結石砕石術で膀胱用エバキュレーターを使用する際、術者にエバキュレーターに接続するゴムの管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183B58AC8B1A4DC3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、妊娠高血圧症のため個室で暗室管理(病室の電気は終日消灯)され、安静の上酸素2L/分を経鼻で吸入していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23094C4C2E27182E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科の緊急OPのため開頭用の器械を準備し、骨切り用バーと穴明け用バーを夫々表記されている所から取り出し使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H399219A632D3712F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7時頃 日勤看護師より夜間SPO2モニター装着していたか確認あり。看護指示確認すると夜間のみSPO2モニター装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FC494EAC30BA144
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路に亀裂が入り、リークしていた。食道癌術後で気切され、透析治療中の患者。夜勤帯に入って直ぐ、患者の吸引...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AFAEB8E90555923
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20:40分頃手術中にダヴィンチアーム3番が突然起動しなくなったことに上部術者が気づいた。立会いのME技師より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B501D80E9555D5F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当していた新人看護師が保清直後に酸素流量瓶内の蒸留水を交換していた。保清後(蒸留水交換後5分以内)より苦顔、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B86B474FD9AEE6F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
変形性膝関節症のため人工膝関節全置換を行い、手術室で工学技士がオーソパッドを装着し11時30分に帰室した。工学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B9095101D299B13
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50886CEB5017CEB7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事。