事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0709150BF23BA9D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞患者に対し、前日２０時よりＩＡＢＰ開始していた。看護師が、深夜１時にヘリウムガスの残量確認をした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FD90351A2A55C32
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23094C4C2E27182E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科の緊急OPのため開頭用の器械を準備し、骨切り用バーと穴明け用バーを夫々表記されている所から取り出し使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D624397786F1C52
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内分泌外科、甲状腺全摘術の外回り介助についた。手術終了後、器械滝回しのため、すぐに器械回収を依頼し、不潔となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H399219A632D3712F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7時頃 日勤看護師より夜間SPO2モニター装着していたか確認あり。看護指示確認すると夜間のみSPO2モニター装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6698D044C0B30D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工膝関節置換手術を受ける患者の全身麻酔後、健側にＳＣＤの装着をしスタートした。手術終了し、他の看護師と患側に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AFAEB8E90555923
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20:40分頃手術中にダヴィンチアーム3番が突然起動しなくなったことに上部術者が気づいた。立会いのME技師より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B86B474FD9AEE6F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
変形性膝関節症のため人工膝関節全置換を行い、手術室で工学技士がオーソパッドを装着し１１時３０分に帰室した。工学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H540A05223FEF60BA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入中の患者が死亡し、ペースメーカーを取り出す際、医師がメス刃を使用した。その後、死後処置の片づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56901AD63BCD6FB0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形ＯＰハローベスト装着の事例で、一部器械が業者より搬入されていなかった。患者入室後に不足に気付き、物品が届く...
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