事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183B58AC8B1A4DC3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、妊娠高血圧症のため個室で暗室管理(病室の電気は終日消灯)され、安静の上酸素2L/分を経鼻で吸入していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34A8BA10F09CC4BD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は気管内異物で入院され、喘鳴はあるが術前は自発呼吸で酸素投与はせずに酸素化は保てていた。異物除去術後は気道...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H485C71B8D9A3D4B2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
受診患者、その母親と患者の姉妹の幼児が救急外来診に入室した。医師の問診に対して母親が症状説明し、看護師が受診患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48A5A220350F2D7F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟で朝に心電図波形がセントラルモニタに突然送信されなくなったという不具合があり、9:00頃CE室に連絡があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B6EB45EE94BC680
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科患者の手術入室時、ストレッチャールームにてPDAを持ちながらシーツをストレッチャーに敷いていたら、病棟看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BA00070E0469D81
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CAG検査後に止血バンドを使用する。上腕動脈を用いて検査をした場合、橈骨動脈を使用して検査をした場合とでは止血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61BE5186AB10F683
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
意識消失・低体温の患者。末梢確保困難のため本日CV挿入となる。挿入中の全身状態管理のため移動用モニター心電図が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6763DD929C6B651F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インフューザーポンプを使用し、抗がん剤を持続投与開始したが、流量制御管部分を皮膚に接触させていなかった。17時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H697E94FE7F938665
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
APDのアラームがなった。初回排液限度:0mlと表示されていた。アラームなったらバイパスで回避する。との申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H860ED743E8A37D14
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱結石砕石術の部屋準備ので,砕石位のベッドを作るときにスライドさせれば手術に支障ないと思い...