事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C44544F577C117
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CVライン抜去の指示を受ける。主治医とともに処置を開始する。頭元にあるシリンジポンプ・輸液ポンプの一時停止ボタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183B58AC8B1A4DC3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、妊娠高血圧症のため個室で暗室管理(病室の電気は終日消灯)され、安静の上酸素2L/分を経鼻で吸入していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2631F0455F102A55
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺胞出血・肺炎で入院中に酸素化悪化し、転入した。日中リザーバーにてSPO2:96%のであり、BIPAP作動させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A1ADE0A809EA146
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを使用し、栄養を注入していたが、シリンジと延長チューブの接続が外れ、目分量でミルクが10‐20C...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31FAD198DCB62E26
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプのアラームが鳴ったため、他看護師が病室に行き電源を切って再起動した際、滴数設定60滴のところ20滴に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H333872B17BB91808
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。数日前まで誤嚥性肺炎と心不全で循環器内科に入院していた。前回入院時、頻脈性心房細動に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36B11CDB8080D861
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H399219A632D3712F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7時頃 日勤看護師より夜間SPO2モニター装着していたか確認あり。看護指示確認すると夜間のみSPO2モニター装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A6698D044C0B30D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工膝関節置換手術を受ける患者の全身麻酔後、健側にSCDの装着をしスタートした。手術終了し、他の看護師と患側に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F06152EB8CD4756
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事