事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H127C6F4C8E0616B5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他のスタッフによって点滴の更新が行なわれ、その場にいた家人から会計に出してくると他のスタッフに報告し、会計へ行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18893B4373D2A0E5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:30透析中に血圧下降になる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A1ADE0A809EA146
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを使用し、栄養を注入していたが、シリンジと延長チューブの接続が外れ、目分量でミルクが10‐20C...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H548FBFA07DFB1410
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科の手術で器械出し看護師をした際、器械まとめをしながら話をしていたためベンシーツ板を見落としてしまい、シー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B6EB45EE94BC680
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科患者の手術入室時、ストレッチャールームにてPDAを持ちながらシーツをストレッチャーに敷いていたら、病棟看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61AB40D73E96614D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来の大腸カメラをする患者の内視鏡CAPシステム(バイタルが自動入力されるシステム)は患者が朝、ニフレックを飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61AEE2CED5968181
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工膝関節置換術の手術で、手術中に業者器械を展開した。その業者器械は、すぐに使用するためコンテナ内にある器械の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H633597CE6EFFD7D5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時にHRモニター除去、セントラルモニター上も消去しようとした時、波形がまだ出ていることに気付く。そのときに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76DA25BCA9264E8D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性心不全・心房細動があり、近医にて訪問診療を行っていたが、全身浮腫・血圧低下あり、1・2次救急外来に搬送され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H782DD09D08A18ADA
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡検査終了後、使用した内視鏡を内視鏡洗浄機にセット。洗浄機の蓋を閉め、漏水検知を施行した後、再度、洗浄機の...