事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0320867C6D889E63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始３０分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B9095101D299B13
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6779BDB9ECDA1F71
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析時の血流量の設定を間違えた。他チームの患者で穿刺時に介助にまわった。機械に接続し機械操作時に血流を上げて１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B482193F28C9497
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収時、回収用生食のボトルにピンホールが開いていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E44917C903FE33A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時にＡラインに生食が満たされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BE56B1CA1C2AF9A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量上げる指示で上げたが、隣の患者の酸素を間違って上げてしまう。透析開始時ベットサイドでいた際に、ＳＡＴ８...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93D565758EB2A215
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーを準備するときに、電子カルテの画面で確認しPES21Eαを準備したつもりがAPS21SAを準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB503D0365A6662DE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早番でプライミングを行なった際、静脈圧フィルターの接続が緩んでいた。そのため、透析が開始されたのと同時に血液が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC346B9696C11996
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出勤し１人で透析室にいる際、透析液のＢ液溶解装置の「Ｂ液不足」のアラームがなり消音ボタンを押し、どうにか対処し...
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