事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0709150BF23BA9D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞患者に対し、前日２０時よりＩＡＢＰ開始していた。看護師が、深夜１時にヘリウムガスの残量確認をした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13665EC400CEA2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器付きの呼吸器をつけた患者の加湿用の蒸留水が少なくなっており、後で交換しようと思っていたが、勤務交替時に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C44544F577C117
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CVライン抜去の指示を受ける。主治医とともに処置を開始する。頭元にあるシリンジポンプ・輸液ポンプの一時停止ボタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284BCA9CC90DAB29
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定SIMV８、PEEP３、PSV１０とチェック用紙に記入あり。設定確認時、PEEP４、PSV８である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C562DE4E000090
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析のコアヒビターの三方活栓の向きについて。 ＣＡＢＧ術後の患者。主治医にて９時３０分より透析療法開始となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D9328E23812445
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーと点滴ルート類全て自己抜去しているところを発見した。すぐに主治医報告し、状態が落ち着いてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC494EAC30BA144
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路に亀裂が入り、リークしていた。食道癌術後で気切され、透析治療中の患者。夜勤帯に入って直ぐ、患者の吸引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40FBB951D26D13CB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路のリーク。食道癌術後・腎不全の患者、呼吸器管理中であった。休憩交代中であり、交代で患者を看ていた。時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483640AC22B9211D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の破損。ベッド担当とともに体位交換を実施した。体位変換の際、呼吸器回路はアームからはずして行った。体...
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