事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081694BF6EEA82CD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PFNAのブレード(80mm)を挿入後、ブレードからハンドルが外れなくなり、ブレードを一旦抜去することになった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4D81FF70341F2E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上部消化器外科の外回りを担当した。朝7:30に手術室に入り麻酔器をタイピングし作動させた。問題なく起動した。8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180A72AA73DD129
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱結石砕石術で膀胱用エバキュレーターを使用する際、術者にエバキュレーターに接続するゴムの管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DF901770F177EB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダビンチ肝切除術にて、左手センサーの故障にてエラーが出て機械が停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H221D7BC6D6C7875C
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に出したディスポ製品が有効期限切れであったが、確認を怠り患者に使用した。手術終了後に包装パックを見た際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2587E7A236EA3513
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D624397786F1C52
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内分泌外科、甲状腺全摘術の外回り介助についた。手術終了後、器械滝回しのため、すぐに器械回収を依頼し、不潔となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H308F4DDB8588AA7A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硬膜外麻酔のインフューザーのシッピングタブがはずされたことの確認を麻酔科Dr.と行わず、退室後シッピングタブが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A6698D044C0B30D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工膝関節置換手術を受ける患者の全身麻酔後、健側にSCDの装着をしスタートした。手術終了し、他の看護師と患側に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E6E5EC04DD50BF2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
R-1、胆嚢腫瘍切除にて術前にレトラクター・オクトパスを設置中に、L字の離被架を患者の顔面に倒してしまった。