事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0320867C6D889E63
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始30分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051ABA4E7F95F2AF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0709150BF23BA9D2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞患者に対し、前日20時よりIABP開始していた。看護師が、深夜1時にヘリウムガスの残量確認をした時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081694BF6EEA82CD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PFNAのブレード(80mm)を挿入後、ブレードからハンドルが外れなくなり、ブレードを一旦抜去することになった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCCE75B3466ED63
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外傷性の骨盤骨折と顔面挫創の患者。朝食後に朝の内服薬を配薬中、PDA操作を誤って、当日の日付を翌日の日付で表示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E13665EC400CEA2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加湿器付きの呼吸器をつけた患者の加湿用の蒸留水が少なくなっており、後で交換しようと思っていたが、勤務交替時に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E27F808DAFA3F45
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レスピレーターの注射用水1000mlの残量が少なかったため追加しようとした際、誤って生食1000mlを追加した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4D81FF70341F2E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上部消化器外科の外回りを担当した。朝7:30に手術室に入り麻酔器をタイピングし作動させた。問題なく起動した。8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD90351A2A55C32
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180A72AA73DD129
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱結石砕石術で膀胱用エバキュレーターを使用する際、術者にエバキュレーターに接続するゴムの管...