事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C782E799204FEE
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日11時よりCAG予定であった。検査版には「昼延、内服は延食時」と記入されていたため、朝食を配膳したが、半分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H144EAF009F985CB1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
全身倦怠感にて入院中。食事に献立としてバナナがあった。調理師は盛り付ける前に皿の枚数を数え、皿に異常がないか1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A55E97648D84176
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術のため禁食であったが、食止めされておらず食事を配膳し、患者から「食べていいのかしら?」と言われ、確認します...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43A490289972DA4B
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食準備時、飲み物が必要な患者に飲み物をつけ忘れ、看護師より連絡があり、配膳した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44DC9A7AB56323F1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師の一般指示では絶飲食、少量の水で内服継続となっている。食事配膳一覧には配茶欄に「×」を記入していたが、SP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H657E81A1B66EAF2D
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日にERCPを行っており,絶食が続いていた.本日昼から食事再開であったが,元々エネコン1800でオーダーが出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H844C9F5B9547AC70
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
膵炎で入院中の患者。腎不全あり、HD施行しておりシャント造設予定となっていた。午後出棟時間未定の手術であり、朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H893C4DF9AB1E11FB
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食堂にて自分の食事がすみ、そのまま待ってもらっていたところ、患者Aの前に患者Bのお膳があり、自分で手前に引き寄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF29CA5D9527F1977
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
日勤看護師が食事のオーダーをすると言っていた。夜勤看護師は夕食の下膳時、ご薬が残っているのを発見し、患者に聞く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF71FCA163AE28D35
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日、入院の患者に、看護助手が他患者の夕食を配膳した。残っていた膳より、間違って配膳をしていることが発覚した。