事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F43DF5785CE540
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師が昼食の配膳時、配膳名札を確認せず、禁食の札も見ず、配膳した為、食べてしまった。（６人部屋に２人しか患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE3AC9A3AC27494
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
本日の献立は押し寿司だった。卵アレルギーの患者に錦糸卵をのせてしまったことに気付き、それを取り除き肉そぼろをの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC303D7CE866191
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝の配膳時に、歯科で入院している人に気付かず配膳しなかった。その後、１膳残りだったので、名前と部屋番号を確認せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2104EF72693BFBAD
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食時患者が主食（米飯）を詰まらせる。向かい側にいた他患者が気付き、現場に居たNsに報告した。Nsタッピングに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DFB6706E1E55F99
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
大豆料理禁止であるが、豆腐が配膳されたことに患者本人が気づき看護師に連絡、看護師が栄養管理係に電話で連絡をした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44DC9A7AB56323F1
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
医師の一般指示では絶飲食、少量の水で内服継続となっている。食事配膳一覧には配茶欄に「×」を記入していたが、ＳＰ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57A528A93E143D20
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
起床後、食事の為、テーブルを設置するため柵を頭側から足側へ移動していると患者より「足側の柵が無かったから、マッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D5E91EA923DADA7
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ＲＦＡの２時間安静後のバイタルサイン測定のため訪室しようとすると患者が廊下で歩いていた．治療後４時間まではベッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H657E81A1B66EAF2D
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
前日にＥＲＣＰを行っており，絶食が続いていた．本日昼から食事再開であったが，元々エネコン１８００でオーダーが出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD5CD847FACB5C0C
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ワーファリン内服中の患者に誤って納豆を配膳した。患者本人が気づき摂取しなかった。
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