事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0714E7C2B90FCAF6
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
日勤帯でGIF施行し、胃出血を認めていたが、夕食を配膳した。摂食後、患者に症状出現なし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE3AC9A3AC27494
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日の献立は押し寿司だった。卵アレルギーの患者に錦糸卵をのせてしまったことに気付き、それを取り除き肉そぼろをの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BC303D7CE866191
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝の配膳時に、歯科で入院している人に気付かず配膳しなかった。その後、1膳残りだったので、名前と部屋番号を確認せ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44DC9A7AB56323F1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師の一般指示では絶飲食、少量の水で内服継続となっている。食事配膳一覧には配茶欄に「×」を記入していたが、SP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47FA808768626A10
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食札業務中、その他食(コメント内容の食品だけあげる食種)の主食の記入があるのを見落とし食札を出さなかった。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74509BC8403095F7
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
嚥下困難食Aをオーダーされている患者。誤嚥のリスクあり、食事介助必要であった。昼のみのゼリー食であったが、昨日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H893C4DF9AB1E11FB
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食堂にて自分の食事がすみ、そのまま待ってもらっていたところ、患者Aの前に患者Bのお膳があり、自分で手前に引き寄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF202B68581E82AAF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
EDゼリーのワークシート転記ミス。