事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A661A40DBD73DA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示(シリンジポンプを使用して投与)が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E076AA5B771879
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往にDMがあり、BSコントロール中。現在、経口血糖下降薬内服および、ランタス(6.0.0.0)施行中であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E643956E3439B2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方の中に袋とじの薬と錠剤の処方があった。袋の内服薬は与薬されていたが、錠剤が1錠残っているのを残薬確認時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097ECB0D5CDD87B3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院した当日から開始となった薬を、自己管理とし準夜帯で患者に説明し渡した。翌朝、前日に緊急処方のバイアスピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D13B2BFB0581578
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬クラリシッドが3日後の朝から内服指示となっていた。開始翌日夕食後、残数を確認したところ、残2日分のはずが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F236AD4C8D6A098
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳がん再発にて、外来化学療法室にて化学療法+ゾメタ療法を施行してる患者にゾメタのオーダーをし忘れた。レジメンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BC72F0A0390D628
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
電子カルテを見たら16時交換予定の点滴の実施入力がされていなかったため,PDAにて実施入力をしに行くと注射ラベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E195340D5BDACAD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イメンドカプセルの未投薬。薬を自己管理している患者の内服を確認するとき、処方箋を持たずに確認し、違う薬の残薬チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFA260D87071A45
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化器内科で入院し、入院時外来での内服継続(ノルバデックス・パリエット・ガスモチンであるが、内容の記載はなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20FFEC782C1CD7B5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アピドラ注ソロスターを毎食直前に自己注射していた。前日、アピドラ注ソロスターを毎食直前+ランタス注ソロスターを...