事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A925DE2101AC1C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時 TEEのため、ミダゾラムを持参するように指示を受けた。 13時 休憩に入るため、他の看護師に検査出しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D590147770C9DB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時にMRI出棟のため、10時30分からプレドバを30分毎に1ml／hずつ減量し、出棟時にOFFする予定でい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078431D6A0C599D5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前であったのでバイアスピリン中止の指示を受け、定期の内服薬と別包になっていた。当病棟に転棟となり、中止中の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F66E0A674D9E342
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン（１００）２錠×ＭＡ 当日朝からの内服処方箋を病棟看護師が昼近くにもって薬剤部に来た。昼近くになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1990B59E5B1BEF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人への指導のため、受け持ちではない看護師が血糖測定を行い、インスリン注射ラベルを出力した。出力した時間帯には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206997F3168573EC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴（タイセゾリン１ｇ＋生食１００ｍｌ）がミキシングされていると思わず、夜の分をミキシングしてしまった。処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H226A5FF39A49CA5E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のフランドルテープを貼り替えようとしたら、患者の胸に前々日のものが貼ってあった。別の患者の観察時に処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259D84A87A3F7157
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯21時に翌日分のホクナリンテープ2mgを交換する際、当日分のホクナリンテープ2mgを剥がすのを忘れ、貼っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F5A268BD80E512E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術直前に病棟より、生食１００ｍｌ＋ペントシリン１ｇが開始されていた。入室後、背部に腫瘤疹を発見。Ｓｐｏ２低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F57142E7ECBFF3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、主治医が翌日からのフロモックス処方を入力をされた。翌朝薬局で処方箋アプリを立ち上げて処方箋発行した際に、「...
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