事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EDB12F369BDA61
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
4:30頃 患者のカルテを開こうとすると緑棒が立っていることに気付き、前日18時分の抗生剤が施行されていないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FE26CB18481F08
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃がんで外科から腫瘍内科での治療開始となった患者。抗がん剤治療が開始と決定し処方がされた。主治医より当初内服量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CEE26A01563DA46
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から点滴内容の変更連絡があったが、既に開始していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1054298D6202C275
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のためハートセンターに転棟した患者。術前、持参薬で泌尿器科外来よりカソデックスとハルナールを処方され内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CE7E0882F48F391
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医から抗生剤変更指示を受けた。薬局から変更された抗生剤が届いたため溶解した。他の職員が、翌日分の抗生剤を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259D84A87A3F7157
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯21時に翌日分のホクナリンテープ2mgを交換する際、当日分のホクナリンテープ2mgを剥がすのを忘れ、貼っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25DA74AD40891AB7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール目的で夜勤帯に緊急入院した患者に対し、内科当直医より出た指示「生食45ml+ヒューマリンR5単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3341A8E6AAD8BD41
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を確保していない児は、本来日齢1と4にケイツーシロップを内服する必要があるが、本児は出生後から日齢3までナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AEE104109F0C4C4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射オーダーが一部要実施で、一部非実施であったが、システム上要実施のアラームが鳴ったため、一部非実施に気づかず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44C562224A5266F9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事