事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040C9970428059D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法による併用薬の処方忘れ（プレドニン）悪性リンパ腫に対して、ＲＷ?ＣＨＯＰｗという臨床試験メニューであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097ECB0D5CDD87B3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院した当日から開始となった薬を、自己管理とし準夜帯で患者に説明し渡した。翌朝、前日に緊急処方のバイアスピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D13B2BFB0581578
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬クラリシッドが3日後の朝から内服指示となっていた。開始翌日夕食後、残数を確認したところ、残2日分のはずが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F236AD4C8D6A098
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳がん再発にて、外来化学療法室にて化学療法＋ゾメタ療法を施行してる患者にゾメタのオーダーをし忘れた。レジメンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F66E0A674D9E342
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン（１００）２錠×ＭＡ 当日朝からの内服処方箋を病棟看護師が昼近くにもって薬剤部に来た。昼近くになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100B07424E323F2F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バルトレックスは腎排泄薬剤であり、腎機能低下患者には減量を必要とする。薬剤師が薬剤管理指導にて発見。医師に問い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F40B5604694C36
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後に服用させなければいけない内服薬をが早めに処方されていた為、与薬日を確認せず検査前に与薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24CD45C92311671A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸薬した麻薬（フェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌ＋生食８ｍｌ）を薬液量調整のため破棄してしまおうとした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4285046ADDB793DF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検温に訪室し、時間のテープの更新の為、配薬袋をみると、前日の夕薬・眠前薬がそのまま残っているのに気づく。電子カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44AC226FD011BDB4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
黄連解毒湯の薬品棚に麻黄ブ子細辛湯が入っており、間違いに気づかずに調剤した。検薬者も間違いに気づかなかった。2...
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