事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E4F0C949DF85E5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時間ペースで持続点滴中。輸液ポンプなく手合わせで滴下していた。22時更新した点滴が、１時のラウンド時終了し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44AC226FD011BDB4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
黄連解毒湯の薬品棚に麻黄ブ子細辛湯が入っており、間違いに気づかずに調剤した。検薬者も間違いに気づかなかった。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52680DAE5873C568
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包機で他の薬剤と共に、ビオスリー配合錠 ３錠 ３回：朝・昼・夕食後 ７日分が１包化されたが、１包（昼食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54E44DAA3376633D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サーフロ交換のため、輸液ポンプの設定を再度施行する際、残量が４０ｍｌであったため、時間２３ｍｌ 予定量４０ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A28A49415D4BE4B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中。時間流量41ｍｌ/Hであったが62ml/Hで投与した。開始6時間後に気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9019224708E595D4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の１包化調剤で、カナマイシンカプセル２５０ｍｇ ６ＣＡ ３回：朝・昼・夕食後 ７日分が他の薬剤と共に錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5ADFB18792CF893
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプのアラームで訪室。24時間持続点滴が終了していた。予定時間より7時間早かった。輸液ポンプの流量を変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEC2FF6BD7EC4CC1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴の時間流量の設定を63ｍｌ/Hであったが、83ｍｌ/Hで設定していた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF774F21AA663983
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中。時間流量が２５ｍｌ/Hであったが、２０ｍｌ/Hに設定した。開始約7時間後に気が付いた。
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