事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
119件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01167C61BBF34D24
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院に伴いワーファリン休薬となり薬袋を休薬箱に入れた。2日後、深夜勤務者が朝の内服薬準備時、持参薬のアムロジピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A661A40DBD73DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示（シリンジポンプを使用して投与）が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068F2544D970A319
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時ポート挿入の処置後、Ａ病棟よりＢ病棟へ１日のみ転棟した。転棟時の申し送りの際、内服は看護師が管理を行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076E715F1E966B60
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ラインより抗癌剤投与中であり、朝夕でグラニセトロンの点滴オーダーが出ていたが、本体が終了した時点で抜針であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BDB4327244867E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に手術後は持参薬であるアルダクトンＡ25ミリグタム、ニューロタン50ミリグラム、カルデナリン1ミリグラム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A0AF16AC15A2748
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の内服が当日配薬用の袋に入ったままで残っているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6ED09850F84D5F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時に救急部より転入。今朝スライディング施行した事を申し送られたが、昼分の血糖測定とスライディングを失念した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D13B2BFB0581578
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬クラリシッドが3日後の朝から内服指示となっていた。開始翌日夕食後、残数を確認したところ、残2日分のはずが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1210B0036CDCE678
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝９時開始予定であった一時点滴（ツインパル輸液５００ｍｌ・ガスター注２０mg２ｍｌ）を誤ってロックルートより接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15664614CA818034
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時に定期内服のＭＳコンチン６０ｍｇ３錠を配薬する際、看護師が患者の手の上でＰＴＰシートから取り出していると...
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