事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BDFA44B306AB0F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始のためにＭＥとペアになり、穿刺を行っていた。自分は介助を行っていたが、穿刺がスムーズにいかず、静圧を監...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206EBD4892306F68
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的にてデュロテップＭＴパッチ８．４ｍｇと２．１ｍｇを使用している患者を日勤で担当していた。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C1B5A00C04DC0B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット1錠 分1朝食後 21日分 処方のところを、クラビット14錠 分1朝食後 21日分と電子カルテ処方オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C09B7CF2CD1FFBC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎朝、テレミンソフト1個挿肛の医師より指示あり。9時のオムツ交換前に患者の床頭台の引き出しへ置いていた。順番に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H875C6F1C377C97B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に投与中であるミルリーラの溶解液が指示書と異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6873A5C62209694
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CHDF中で側管からナファモスタット5.5ml/Hで投与中であった。2時にACTを測定したところ147であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFC37EB538253CF5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示の時間通りに点滴を開始。その後、食事介助のため、他看護師が訪室し急速落下していることに気づく。バイタルサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5F106044552F42F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両眼の硝子体手術目的で入院中の患者は、右眼の手術を終え、左眼の手術を控えていた。当日日勤帯から左眼の手術前の点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF96A29DE3AFB3F9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食時にアルダクトンＡ１Ｔ、ラシックス１Ｔ、フェアストン２Ｔを内服している患者だが、配薬時にはフェアストン１Ｔ...
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