事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C184246E1389047
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェジンの未投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D38AAA3183A59CF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低分子デキストランＬ２５０ｍＬのところ、低分子デキストランＬ５００ｍＬが取り揃えてあり、調剤者、鑑査者共に気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA62D9C03C0942F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬の際のＰＤＡの操作間違い。腫瘍内出血で入院中の患者。意識レベル３?１００ 入院時は不穏や危険行動があり、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BDFA44B306AB0F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始のためにＭＥとペアになり、穿刺を行っていた。自分は介助を行っていたが、穿刺がスムーズにいかず、静圧を監...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BBB48F79230A75
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環薬剤（リプル）使用中であるが、ルートにポールフィルターを付けた状態で約２時間投与してしまう。本日はルート交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15FF67E74ED0CE36
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単独で１包化されたキネダック錠５０ｍｇ ３錠 ３回：朝・昼・夕食直前 １４日分が薬袋に入っていないことに気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19036A682F0911A5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にハンプ2.0ml/h更新する。18時に準夜NSよりシリンジとチューブの接続部より薬液が漏れていることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CE7E0882F48F391
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医から抗生剤変更指示を受けた。薬局から変更された抗生剤が届いたため溶解した。他の職員が、翌日分の抗生剤を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D77908621B61EAF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十全大補湯２．５ｇ ５ｇ ２回：朝・夕食前 ７日分の処方で、１４包調剤しなければならないところ、２包調剤した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AC1476E5B7F55C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝８時に６種類の内服があった。受持ちとともにダブルチェックを行った際に、１種類の薬剤（アレロック）を見落として...
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