事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
130件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013B73810B165C0F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理していた患者。入院前に当院受診し、内服薬が処方されていたが、入院後、抗生剤の点滴が開始になったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D590147770C9DB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時にMRI出棟のため、10時30分からプレドバを30分毎に1ml／hずつ減量し、出棟時にOFFする予定でい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078BFD1DCBD0CD88
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OP中外回りの看護師が、セファメジンα１ｇキットを執刀前投与を忘れた。上司が気づき、主治医・病棟看護師に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085D8E7C827D95D7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服のみＮＧチューブから注入されている患者の、口腔ケア用に重曹が処方されているという情報があったが物がなく、処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CD8E0F6324E2A2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶポート留置予定のため、ワーファリンからヘパリン化中であった。ノボ・ヘパリン１５０００単位と生理食塩水５００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FE26CB18481F08
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃がんで外科から腫瘍内科での治療開始となった患者。抗がん剤治療が開始と決定し処方がされた。主治医より当初内服量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E95AEEC157453FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法後、２４時間後から６時間後に服用させる内服を間違えて内服させた。ダブルチェックがなされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100B07424E323F2F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バルトレックスは腎排泄薬剤であり、腎機能低下患者には減量を必要とする。薬剤師が薬剤管理指導にて発見。医師に問い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1010AF8AF255831F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で治療中の患者。午後にA病棟より転棟。２日前の主治医の指示簿に、「他院内服薬中止、当院新規処方継続」と指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10117B197695363C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より注射薬剤エンブレム50シリンジのオーダー指示があり注射指示箋とカルテを二人で確認した。エンブレム25だ...
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