事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002C8D421850D0E5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己にてインシュリン自己注射を行っている患者。単位数を看護師と確認して打ってもらっていた。朝12単位、夕8単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0124AA0A66285DC2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン療法開始5日目。スライディングスケール使用し、眠前のランタス施注時、患者より昨夜ランタスを施注してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013B73810B165C0F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理していた患者。入院前に当院受診し、内服薬が処方されていたが、入院後、抗生剤の点滴が開始になったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A661A40DBD73DA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示(シリンジポンプを使用して投与)が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AF7AD51A0189F8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日CRP上昇により、メロペン側管点滴開始となった。「メロペン2Vを生食10mlで希釈し、そのうち8ml使用。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A925DE2101AC1C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時 TEEのため、ミダゾラムを持参するように指示を受けた。 13時 休憩に入るため、他の看護師に検査出しを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E643956E3439B2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方の中に袋とじの薬と錠剤の処方があった。袋の内服薬は与薬されていたが、錠剤が1錠残っているのを残薬確認時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0747DD5EECF97EF3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:30に貼ったデュロテップパッチ4.2mg1枚を翌日の21:30に患者が剥がしてしまい,医師に返却伝票依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076E715F1E966B60
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢ラインより抗癌剤投与中であり、朝夕でグラニセトロンの点滴オーダーが出ていたが、本体が終了した時点で抜針であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078431D6A0C599D5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前であったのでバイアスピリン中止の指示を受け、定期の内服薬と別包になっていた。当病棟に転棟となり、中止中の...