事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0124AA0A66285DC2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン療法開始5日目。スライディングスケール使用し、眠前のランタス施注時、患者より昨夜ランタスを施注してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040C9970428059D6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法による併用薬の処方忘れ(プレドニン)悪性リンパ腫に対して、RW?CHOPwという臨床試験メニューであっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25DA74AD40891AB7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール目的で夜勤帯に緊急入院した患者に対し、内科当直医より出た指示「生食45ml+ヒューマリンR5単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26EDFBB838E78017
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H296239220E06B221
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
総量記載なし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A02514C6FCCAA51
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
スピリーバ吸入の処方箋に1日1回・1回2吸入と指示があったが、手書きで7時19時と服用時間が記載され、看護指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AF4A3D749CB0F77
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬管理システムへの施用記録の入力時、フェンタニル注2mlの注射箋に記載してあった残液1mlを入力しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F5A268BD80E512E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術直前に病棟より、生食100ml+ペントシリン1gが開始されていた。入室後、背部に腫瘤疹を発見。Spo2低下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FB91F93D7C3CDC9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンを内服していた患者。TT測定結果で、夕方よりワーファリン2mgから3mgに変更となった。医師指示書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3341A8E6AAD8BD41
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を確保していない児は、本来日齢1と4にケイツーシロップを内服する必要があるが、本児は出生後から日齢3までナ...