事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CD8E0F6324E2A2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶポート留置予定のため、ワーファリンからヘパリン化中であった。ノボ・ヘパリン１５０００単位と生理食塩水５００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6ED09850F84D5F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時に救急部より転入。今朝スライディング施行した事を申し送られたが、昼分の血糖測定とスライディングを失念した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1210B0036CDCE678
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝９時開始予定であった一時点滴（ツインパル輸液５００ｍｌ・ガスター注２０mg２ｍｌ）を誤ってロックルートより接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BD1518E2784D22
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時、17時分のパズクロスの点滴が終了していたため外す。メインルートのビーフリードを滴下し始め、側管より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A26761E29C3DBF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１０時に点滴交換だったがすでに残が８００ｍｌあり、少し早めて様子見ていた。１４時には交換できず、１６時３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40AEDEA0A8CBFED4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、血圧値が８７／６４ｍｍＨｇであった。早番看護師が朝食後薬を配薬していたが、血圧が低値であることを伝達し忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462964ED4D40E69C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネスプ４０μｇ、皮下注射が適応追加となったときに変更品が納品後、医薬品情報係への連絡がなされなかったため、皮下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB8AD301330BF97
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日13:30入室した患者。ニトプロ4Aと5%ブドウ糖16mLの調剤を受け持ち看護師が他看護師に依頼。指示簿に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B086D2AE5CA080D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B82FBE5DFE8ECC0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＢＶＤ療法を施行中の患者。ダカルバジン投与中発熱あり、主治医よりソルコーテフを投与するよう点滴オーダー、一般...
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