事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
131件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A661A40DBD73DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示（シリンジポンプを使用して投与）が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CDF53045F35A54
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯7交換の点滴が少し早めに終わり空になっていた。エアを抜き、80ml/Hで調整したがその後速く滴下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A925DE2101AC1C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時 TEEのため、ミダゾラムを持参するように指示を受けた。 13時 休憩に入るため、他の看護師に検査出しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076E715F1E966B60
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ラインより抗癌剤投与中であり、朝夕でグラニセトロンの点滴オーダーが出ていたが、本体が終了した時点で抜針であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078BFD1DCBD0CD88
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OP中外回りの看護師が、セファメジンα１ｇキットを執刀前投与を忘れた。上司が気づき、主治医・病棟看護師に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0865AD8A0D8E377A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬が食後薬となってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1210B0036CDCE678
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝９時開始予定であった一時点滴（ツインパル輸液５００ｍｌ・ガスター注２０mg２ｍｌ）を誤ってロックルートより接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12870F4876991EEB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食の配膳時、夕食後の薬をお盆にのせようとしたところ、部屋の配薬ケースの夕の所にムコスタが２錠入っていた。おか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BBB48F79230A75
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環薬剤（リプル）使用中であるが、ルートにポールフィルターを付けた状態で約２時間投与してしまう。本日はルート交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BD5BCABC81D159
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日化学療法実施。抗癌剤２本目であるカルボプラチン投与開始し、１５分後のバイタル測定時には問題無く経過していた...
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