事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078BFD1DCBD0CD88
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OP中外回りの看護師が、セファメジンα１ｇキットを執刀前投与を忘れた。上司が気づき、主治医・病棟看護師に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24CD45C92311671A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸薬した麻薬（フェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌ＋生食８ｍｌ）を薬液量調整のため破棄してしまおうとした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F5A268BD80E512E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術直前に病棟より、生食１００ｍｌ＋ペントシリン１ｇが開始されていた。入室後、背部に腫瘤疹を発見。Ｓｐｏ２低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H316DBF43729AF37D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎後方固定術の外回りにつき、病棟に患者を迎えに行った。ナースステーションにて申し送りを受け、手術持参の抗生物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H561096EB542C9267
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前のチェックリストを用いた病棟NS→ＯＲＮＳ間の申し送りでは、禁忌薬は造影剤のみであった。医師に確認し指示さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BB3A723F7A2430E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児の扁桃摘出、アデノイド切除、鼓膜チュービングの手術の外回りについた。麻酔導入後、麻酔科よりアルピニー座剤１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6F9714A3983ABBC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心嚢ドレナージ目的で病棟より来られた。患者搬入口にて右の前腕と手背に持続点滴(ニカルピン・ヘパリン)が入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB196753DEDE92B39
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入後も血圧が高いままで、コントロール不良であった。その間、脳波モニター（BIS)は40台と低いまま維持で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD59F417BEF552C8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の持続投与が行われたため、麻薬回収袋を病棟看護師に渡し忘れのないように、カルテに挟んでおこうと麻薬金庫から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF67BC285F5B0F6CC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性中耳炎の器械出しの休憩交代に入っていた。手術終了後、ルームの片付けを行い、使用済みの注射器もすべて破棄した...
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