事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002C8D421850D0E5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己にてインシュリン自己注射を行っている患者。単位数を看護師と確認して打ってもらっていた。朝12単位、夕8単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0039327D831699FB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
カーデックスの内服確認中。 ワーファリンを4週間も内服していない事に気付く。 Dr報告後、採血行い、当日よりワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01167C61BBF34D24
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院に伴いワーファリン休薬となり薬袋を休薬箱に入れた。2日後、深夜勤務者が朝の内服薬準備時、持参薬のアムロジピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0124AA0A66285DC2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン療法開始5日目。スライディングスケール使用し、眠前のランタス施注時、患者より昨夜ランタスを施注してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0159F5EA96655404
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は患者にアルダクトンの指示を出し、翌日アルダクトン1錠から1/2錠へ変更した。4日後、看護師は患者のアルダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0177AAC4597AA8D1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A661A40DBD73DA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示(シリンジポンプを使用して投与)が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AF7AD51A0189F8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日CRP上昇により、メロペン側管点滴開始となった。「メロペン2Vを生食10mlで希釈し、そのうち8ml使用。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CDF53045F35A54
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯7交換の点滴が少し早めに終わり空になっていた。エアを抜き、80ml/Hで調整したがその後速く滴下してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A3772305F5787E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査のため3日間メディット内服中止指示あり。朝、夕一包化になっていた。朝の分は取り出したが夕の分を取り忘れた。