事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052E5E0BA68C7F23
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿路感染で入院中の患児。17時頃持続点滴に漏れあり。解熱し、状態安定していたため、当直医に確認し、そのまま抜針...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1010AF8AF255831F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で治療中の患者。午後にA病棟より転棟。2日前の主治医の指示簿に、「他院内服薬中止、当院新規処方継続」と指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C4C120A0E51FBF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時抗生剤オーダーあり、準備を行う前に他患者の対応をしていた。その後、準備をすることを忘れ、日勤担当看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118FA617534C4225
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の抑肝散を与薬しようとしたところ、前日の昼と当日の昼の与薬サインが無かった。内服の数を数えて与薬していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2B17657EE92D99
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時にアリクストラ施行指示あり。2日後、16時に指示簿確認して施行していなかったことに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BF71BDE73790410
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CE7E0882F48F391
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医から抗生剤変更指示を受けた。薬局から変更された抗生剤が届いたため溶解した。他の職員が、翌日分の抗生剤を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1990B59E5B1BEF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人への指導のため、受け持ちではない看護師が血糖測定を行い、インスリン注射ラベルを出力した。出力した時間帯には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2685C535F286C4B2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
コールが多く、集中できないなかで、配薬の準備をする際間違って2包準備していた。受け持ちNsは1包予約したが、準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H296239220E06B221
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
総量記載なし