事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0320867C6D889E63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始３０分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H251527DC3CBC3CE0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
維持透析施行されている。基礎体重51kg。現在、膿胸疑いにて胸腔ドレナージ挿入中。排液が2Ｌ近くあり前日も透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47284F0E26AC7C37
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM9時半頃スタッフ二人で清拭中突然ヘリウムラインの接続が外れ、一時的に駆動が停止した。（10秒程度）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61AB40D73E96614D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来の大腸カメラをする患者の内視鏡CAPシステム（バイタルが自動入力されるシステム）は患者が朝、ニフレックを飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D50C480B41A397B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障の手術中，レンズを挿入し１針縫合（９?０シルク）した．Ｄｒがチタンセッシでその針を持ち，直接介助の私に返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B42CD145175D8E7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HDF開始直後漏血センサーが鳴った。ミオグロビンによるセンサーの誤反応だと思ったが、念のため溶血を確認するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD56E288876E9F3DE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースコールあり訪室。家人が塩酸モルヒネ＋生食をシリンジポンプで流量中のルートを持っている。いつのまにか患者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD91BC1E0D4A82F81
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COPD、肺炎の増悪により酸素化不良の患者。準夜帯からBiPAP装着となった。マスク装着して直後にアラームが頻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9A08DA15B6CAD21
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DICにて輸液ポンプ、シリンジポンプ計5台、低体温にて電気毛布、輸液ラインにホットライン使用中。さらにベットサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4A6EB69895B63C5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
配管増設を行った。その後正常動作であったが、4日後、17時透析開始後なんらかの要因でコネクターがはずれ、廃液が...
▲
page
top