事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2631F0455F102A55
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺胞出血・肺炎で入院中に酸素化悪化し、転入した。日中リザーバーにてＳＰＯ２：９６％のであり、ＢＩＰＡＰ作動させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H333872B17BB91808
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。数日前まで誤嚥性肺炎と心不全で循環器内科に入院していた。前回入院時、頻脈性心房細動に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CF9E33865725EFD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時30分に抜管し、N-CPAP管理に変更になった。通常N-CPAP時は、保育器内にも酸素投与を行う必要があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A59E09D4E80C1D5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16：15ごろ、人工呼吸器の使用中点検の際、加温加湿器タイプの呼吸回路に人工鼻が装着されている事を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AE31CEFFF3D1681
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6017BA7BD42C0168
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯交代時より左手にネルコア、左足にマシモのSPO2モニターが装着してあった。９時40分ごろに、SPO2モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H697E94FE7F938665
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＰＤのアラームがなった。初回排液限度：０ｍｌと表示されていた。アラームなったらバイパスで回避する。との申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C37162D757875C0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器病棟ラウンドで病室を訪床した際、加湿器回路で呼吸器を使用していたが、加湿器の電源が入っていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H736F6AAE9B667E9E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H820BE56D29EF1716
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日入院で心臓カテーテル検査をうける患者、右手橈骨動脈から４Ｆｒシースを挿入。冠動脈造影のあとに左心室造影を行...
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