事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DF901770F177EB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダビンチ肝切除術にて、左手センサーの故障にてエラーが出て機械が停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47FA6F9E8EEBD633
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21時頃、アブレーション治療後、体外式ペーシングを挿入してきた患者の寝衣交換をしようとした際に、体外式ペーシン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48A5A220350F2D7F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟で朝に心電図波形がセントラルモニタに突然送信されなくなったという不具合があり、9:00頃CE室に連絡があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56A717BC823AA4D4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59F07D35F8E0C7D7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時ころ朝の検査技師による採血時にAラインからの逆血がまったくないとと報告される。さらにクレンメが完全に閉じて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68959ED345FEEE82
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84483A24A6930E4F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素吸入中の患者であったが、酸素ボンベ酸素圧力計はほぼ0となっていた。口腔外科外来受診のため看護助手にて出棟し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H884BDB09DF69B518
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
溺水・心肺停止状態で搬入。開口障害のため気道確保目的に緊急輪状甲状靭帯切開術施行。手技は患者頭上で行い、ワゴン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A51A61603E3CA2A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:30頃、ホルター患者の心電図コピーを出そうと心電計のフロッピーを開いた所、データーが2件しか落ちていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2B23ACCBCA06326
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全・CO2ナルコーシスにてCPAP施行中。勤務中加湿器の精製水確認を怠り、精製水がないままCPAP継続。次...