事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1054298D6202C275
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術のためハートセンターに転棟した患者。術前、持参薬で泌尿器科外来よりカソデックスとハルナールを処方され内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1210B0036CDCE678
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝９時開始予定であった一時点滴（ツインパル輸液５００ｍｌ・ガスター注２０mg２ｍｌ）を誤ってロックルートより接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BD5BCABC81D159
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日化学療法実施。抗癌剤２本目であるカルボプラチン投与開始し、１５分後のバイタル測定時には問題無く経過していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15664614CA818034
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時に定期内服のＭＳコンチン６０ｍｇ３錠を配薬する際、看護師が患者の手の上でＰＴＰシートから取り出していると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206EBD4892306F68
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的にてデュロテップＭＴパッチ８．４ｍｇと２．１ｍｇを使用している患者を日勤で担当していた。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259D84A87A3F7157
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯21時に翌日分のホクナリンテープ2mgを交換する際、当日分のホクナリンテープ2mgを剥がすのを忘れ、貼っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32507D6A514CF695
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯でのトータルでの薬液交換時、高カロリー輸液の袋を開放する際しっかりと開放しなかったことで混注がうまくでき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C26D2AA14DEA21
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の検査データを化学療法承認担当医師に診てもらい、承認を行った。その後、化学療法承認担当医師が診察。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41638115AA86EADD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示はパセトクール0.5瓶+生食50mlのところ、生食２ポート100mlに0.5瓶溶解して投与(この事例のダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4768FB174BFC1284
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢静脈点滴から、生食１００ｍｌ＋アレビアチンを投与した際にルート内に結晶ができた。ルート交換して問題なかった...
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