事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF785C1ED3E03D2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブロプレス4mg2錠1×朝、内服している患者。23時頃に翌日分の内服薬をセットしていると、薬の残数が奇数であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29514A4EC25B26DC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服がブレディニン隔日投与。一回3錠のところ、1錠しか配薬しなかった。(セッティングが1回1錠でセッティン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44CB6EB344D39CFB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
股関節唇損傷の為、関節鏡下関節形成術施行した患者。術後状態が落ちついたため、持参薬の内服含め今回の入院で処方と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5881FB1CC4A872AE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダー看護師が、患者の下へ訪床すると患者から抗生剤の点眼を10・14時とさしていないと言っていると報告を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A59CC3AAD4CCDB5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に点眼薬忘れあり、クラビット処方した。両目点眼、手術後点眼を薬剤師が説明、翌日看護師も説明していた。口頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H861B3D780424BE69
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回2包服用指示のビオチンを1包与薬。患者が気が付いて未然防止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H994ECA2DFFB019AC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の投与後にバイヤルの中に抗生剤がいっぱい残っていた。投与前に確認し、抜針後にも観察していたが、しっかりと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3BF77A745F92BF6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
口腔カンジダにてフロリードゲルが処方されていた。毎食後と寝前に1本を1/4ずつ使用し、使い切るという指示になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB17E190AFFC498B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服をセット中、3日前からクレストール(2.5)2T1×朝食後で内服している分の残りを確認すると23錠あり、3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4009689D030956A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を抜針した他看護師が、アンプル内に溶解液(生理食塩液+ペントシリン2g)が25cc程残っているのに気付いた...