事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0159F5EA96655404
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は患者にアルダクトンの指示を出し、翌日アルダクトン1錠から1/2錠へ変更した。4日後、看護師は患者のアルダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158180FA4062A4F4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム１ ５００ｍＬを40ml/ｈで投与中、18時に主治医より点滴変更の指示を受け19時に点滴交換する。交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2B310C945A5D48
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ほか薬剤処方があり現在内服中の薬剤と重複するため１錠ずつ外してもらおうと薬剤部へ下ろした際、薬剤部から中止にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2685C535F286C4B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コールが多く、集中できないなかで、配薬の準備をする際間違って2包準備していた。受け持ちNsは１包予約したが、準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D2E69BB3A8FD5C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器科を受診後、夕分の内服よりワーファリン1錠に減量の指示を受けておらず、当日と翌日分がワーファリン2錠のま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H297C9905CF70CBC7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児科の児を受け持った。プログラフ０．１ｍｇ＋生食（計２４ｃｃ）を１５時より１ｍｌ／ｈにて開始するよう指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C198CBEA4067315
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レベルクリアであるため、１×N朝内服するプラビックスとバイアスピリンを患者管理にしていた。内服方法の説明が不十...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C98E3E9E6EAAF94
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は右肺癌で、右下葉切除・リンパ節廓清術施行後、補助療法としてＣＤＤＰ＋ＶＰ（１コース）目的にて入院された。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C71CA2F987AB7D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で朝8時に投与予定であったバンコマイシンが2Vから１Vへ変更され白伝が個人の0点滴BOXに入っていた。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51F9E2462852B008
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬再開の指示であったが、前日の１７時にツムラ大建中等を内服させてしまった。２１時寝前の内服薬を配薬しようと...
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