事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0039327D831699FB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
カーデックスの内服確認中。 ワーファリンを4週間も内服していない事に気付く。 Dr報告後、採血行い、当日よりワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0600AFE9BBA727F4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食の食事介助に入った際、前日の夕食分の内服が一日配りのケースのなかに残っていることに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078BFD1DCBD0CD88
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP中外回りの看護師が、セファメジンα1gキットを執刀前投与を忘れた。上司が気づき、主治医・病棟看護師に報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085D3A4F957DFC2F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10699ED1335F99BB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で人工呼吸器管理をしている患者を担当した。胃管より内服薬の注入があり夕方のタケプロンの投与を忘れてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11837EC52A48898D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服チェックシートを使用し内服薬を自己管理されていた。夕食後薬の内服を確認したところ、まだ飲んでいないと言われ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D696BBBB5FC3C0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務の最初に投薬の棚に入っている内服薬の確認をしていたが、朝食後のアレグラ錠を配薬するのを忘れてしまう。次...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B2652F2E4FE46F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分頃、寝前薬を与薬するために訪室する。与薬の準備をするため残薬を数えると、ジプレキサザイディス錠5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183947E46562321E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当の患者の昼分の薬を薬札袋にセットし昼食後服用予定であった。13:30頃、薬袋を見たところ夕分の薬が薬札袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E195340D5BDACAD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イメンドカプセルの未投薬。薬を自己管理している患者の内服を確認するとき、処方箋を持たずに確認し、違う薬の残薬チ...