事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BEB77FB1E5C817
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛指示、ロピオン１Ａ＋生食５０ｍｌであったが、ロピオン１Ａ＋生食１００ｍｌで施行。他のスタッフに指摘され気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB6692A74127140
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デモダール内服のため訪室。延食するはずの朝食を食べていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2102C2D5677E2ACE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始より、3時間目にミニヘパ止の指示があったが、忘れており、終了操作に行って止めていないのに気付いた。止血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE72C5613781E4A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ後、ICUに入室。入室後、ヒューマリンはCV白の側管から投与の指示あり。次の勤務者の始業時チェックにてオペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F5A74B3D1D38741
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射指示はシプロキサン３００ｍｇ／１５０ｍｌを１００ｍｌ投与の指示だったが、１２５ｍｌ投与した時点で間違えに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H709A882F610C5471
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送りの後、9時に患者の点滴を施行していったところ、15時ごろよりチームリーダーから持続点滴であるビーフリー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H760AB3B90ECA818E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服確認を怠った為、消化器から処方されている薬の投与を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82206E30A93FF352
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クレキサン皮下注キットを腹部でなく、右上腕に皮下注射を施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C8CE19A79A702AD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃痛を訴えた患者に対して、ドクターに薬剤の指示を仰ぎ、ガスター１AP、静脈注射の指示を受ける。ダブルチェック後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F35E8A9167A6D03
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時内服チェック表を見ると、夕の欄に丸印があった。母へ確認すると１２時頃に飲んだと返事があった。（オノン朝・...
▲
page
top