事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AA1556B81D270EB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
プリモビストによる造影検査オーダーであった。プリモビストによる造影検査であったため、インジェクターによる造影を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20737112D6D92F15
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓癌があり糖尿病があった患者でヒューマログ注カートによる血糖コントロールをはかっていた。入院後も,血糖が高く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EBF144EB76F8506
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛時の指示を確認した所患者と違うカルテを参照していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34976DDE8FF92B33
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続点滴で1日4本施行していた。医師は週末に週明け月曜日までの指示を出したつもりだったが10時〜22時ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4072E57F1EE5A6F8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG施行後の退院患者に、眼科の患者の退院処方を準備し渡してしまった。暫くして患者本人から、名前が違うとナース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A2CFCC49C455DDE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
LK術後再発、胸腔内転移あり、放射線治療終了、麻薬フェントステープとレスキューでオキノーム散で疼痛コントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90F57204D3230D22
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々ノボラピッド30ミックスを皮下注していた患者。しかし、肺炎で入院してから血糖コントロールが難しくなっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H941F54EF4FC55399
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下葉肺癌にてOPEをした患者。術後に使用する点滴を準備した際に薬剤取りそろえ者が「ソルデム3A 500ml」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E5A03057142604E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
MSコンチン10mg4T/2×朝・夕食後7日分の調剤を行った。コンチンの部分だけで判断してオキシコンチン10m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2A07D5288DB33D3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
憩室炎で入院した患者に点滴指示あり。セフメタゾン1gの指示があり、2人で確認し準備をしたが、セファメジン1gキ...