事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CDF53045F35A54
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯7交換の点滴が少し早めに終わり空になっていた。エアを抜き、80ml/Hで調整したがその後速く滴下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBD99C57F62F961
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析3時間目に流量間違いに気づき、流量変更。医師へ報告した。ダイアライザー残血はみられず、患者には影響はみられ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4187EE52813BE952
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
汎発性腹膜炎手術後に除痛のため、バクスターインフューザーにレペタン３Ａ＋生理食塩水９７mLを注入し、皮下注射で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D846A4E881F9606
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は化学療法中であり巡視時、廊下で立位の状態で逆血の有無を確認した。その際、患者に臥床後にも再度点滴滴下速度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H535480A32BFE4F29
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時からCF予定の患者にマグコロール内服を1時間30分かけて内服するよう説明した。マグコロールをペットボトル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F8E846323887884
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間の持続点滴の交換を行ったあとも、対象の排尿回数が多いため適宜見守りみて排尿介助をおこなっていた。対象が立位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FC0FE8231AA4366
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査前、患者には、9時30分頃からラクテックＧ1000mlを投与開始した。前腕部に適した血管がないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H914B4EA2C7831CB9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液の急速落下。ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ／６Ｈの投与指示であったが、５００ｍｌ／２Ｈで投与。バイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9E298FCB40FDB0F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時頃再度訪床し、点滴の滴下が遅れていたため調節し、その後、確認が出来ていなかった。２０時頃訪床した他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB73B31DF042504CD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞発症の患者。既往に、CI・DM・HT・心筋梗塞あり 本日、午後より熱発・頻脈・BP低下あり 主治医より、...
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