事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0865AD8A0D8E377A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬が食後薬となってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1990B59E5B1BEF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人への指導のため、受け持ちではない看護師が血糖測定を行い、インスリン注射ラベルを出力した。出力した時間帯には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EFB13791D3C294
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2日後の朝からの内服薬の処方があったが、いつから内服開始するかを確認せず、翌日の朝より内服してしまった。内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31B6BEA9C801C2CE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は入院時から薬はナース管理をしていたが。カンファレンスの結果、本日の昼から1日配薬となった。11時に薬箱を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H442C965AAB8D9056
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時外泊から帰院し、内服薬の確認を行なうと内服されていない昼食前（ボグリボースODフィルム0.2mg）・昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B89310C04AA685
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ、ラシックスの指示が詰め所に出て、指示箋を薬局へ下ろしてもらうよう頼み、あげてもらった。しかし、そのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BFB842821462A21
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時に安静解除の患者さんで血糖が224ｍｇ/ｄｌと高値だったため、リーダーに報告し、Drの指示にて食前のセイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC185FD1CEDAEC6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アマリール内服患者に昼から増量の指示あり。ダブルチェック後、患者の元に配薬して床頭台においていたが、昼食のセテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63F55A59808A233E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝６時３０分頃、朝食前のランタスをもう１人の夜勤者とダブルチェックを行い、バットに入れてナースステーションのテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7042B3B9BE390D85
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の朝８時開始予定のイソバイドを前日の１９時に配薬し内服してしまった。受け持ち看護師に配薬した事を伝えた際に...
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