事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0747DD5EECF97EF3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：３０に貼ったデュロテップパッチ４．２ｍｇ１枚を翌日の２１：３０に患者が剥がしてしまい，医師に返却伝票依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF5328934445923
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双極性感情障害で入院中の患者。境界型糖尿病のため内分泌・代謝科より抗糖尿病薬が食前に処方されていた。夜勤時、翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12870F4876991EEB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食の配膳時、夕食後の薬をお盆にのせようとしたところ、部屋の配薬ケースの夕の所にムコスタが２錠入っていた。おか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206997F3168573EC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴（タイセゾリン１ｇ＋生食１００ｍｌ）がミキシングされていると思わず、夜の分をミキシングしてしまった。処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24CD45C92311671A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸薬した麻薬（フェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌ＋生食８ｍｌ）を薬液量調整のため破棄してしまおうとした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4074C8CC36C8755F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止する糖尿病薬を準備し、服用する消化性潰瘍治療剤を準備していなかった。与薬者が気が付いて正しく与薬した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4342A99089300F8B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルプラック錠４ｍｇ ２錠 ２回：朝・昼食後 １４日分（マーゲンチューブ用に粉砕）の定期処方で、昼食後の７日分を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H600BD8AC35154BA8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＩ操作室に払い出された冷所保存の薬剤（ゾラデックス）があることに気づかずに、看護師（当事者２）が他の薬剤と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C6B1F51ECD1E91D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
潰瘍の疼痛コントロールで硬膜外チューブから１％キシロカインを使用している患者。キシロカインのシリンジ交換をする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DEBE97F0A29347D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師サイドで腹膜透析を行っている患者。腹膜透析注入時に透析壁の開封をするのを忘れそうになった。
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