事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H324142B991E444D5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルカリックの1号と2号を間違えて準備した。その後PDAが通らず再確認したところ中止のほうを準備(開通)してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4655CA6B3A7368DD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルバスクOD2.5mg 1錠1×朝28日分の処方に対して、薬剤師はノルバスクOD5.0mg 1錠1×朝28日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50B7464BE99A31FF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
19:30すぎ、委員会から戻って来た後、夜勤者よりオーダーの内容とヘパリン投与のメインが違っていたと指摘され、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6411DB0958F86FD3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後患者に医師指示の鎮痛剤(生理食塩液+ソセゴン+アタラックスP)を投与するので、制作依頼を受けた。ワークシー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H937FF6A109340242
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと、麻子仁丸、六君子湯を内服していた患者。処方が大建中湯から六君子湯に変更になっていた。薬局は処方を見て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF96BCEDFBE742E19
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎不全の患者(透析導入前)抗生剤の指示がありパセトクールを準備する。ICU入室後50mlに指示であったが、間違...