事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A925DE2101AC1C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時 TEEのため、ミダゾラムを持参するように指示を受けた。 13時 休憩に入るため、他の看護師に検査出しを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AF4A3D749CB0F77
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬管理システムへの施用記録の入力時、フェンタニル注2mlの注射箋に記載してあった残液1mlを入力しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34B33456E72A2A31
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35F12302A2F68F81
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤変色。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H462964ED4D40E69C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネスプ40μg、皮下注射が適応追加となったときに変更品が納品後、医薬品情報係への連絡がなされなかったため、皮下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H543D841711A25E6F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
遮光の投薬瓶を用いて調剤する薬剤(チョコラA滴)を、通常の投薬瓶(半透明)で調剤を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0C9F4CBE244A1BF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日、夜勤者より申し送りがあり患者が退院。申し送りの際患者が持参しているインスリンをナースステーションの冷蔵...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1BADA8293B77EEB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟管理の薬剤棚に別の薬剤を返却した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEB1456FD7C24D85
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時間毎にフローランを注射器に吸い更新しなければいけなかった。12時30分に更新するようラベルに記載されており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD47ABF9867BBABB5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科より指示されていた対象の前投薬の準備をし、投与を行った。その後、空アンプルを入れたトレイをワゴンに乗せ、...