事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D25F990B2ED9A9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴追加のため薬剤とインシュリン量のWチェックを実施したが、その場で開通しそびれていた。そのまま気づかずに患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3162B626F4BF594B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39090F27F93C5C08
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方投与する点滴(バンコマイシン0.5g+生食TN100ml)を、朝ミキシングしてしまった。投与する薬剤と投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5060717743119E20
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟で2名の患者がサイレース注を処方されており、それぞれ1本ずつ調剤する予定でした。事前に、サイレース注が同じ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52680DAE5873C568
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包機で他の薬剤と共に、ビオスリー配合錠 3錠 3回:朝・昼・夕食後 7日分が1包化されたが、1包(昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H836E3AFF814CA1C6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝からの内服、01:リバロ錠2mg1錠1日1回 夕食後7日分、02:プレタール〔OD〕100mg2錠1日2回朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADAD40DA28BDB382
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳腺外来ケモの患者の混注。ハーセプチン110mgを溶解液に混注しなければならないところ、誤って120mgを溶解...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1EA06D2AC0DE455
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
散剤分包時に髪の毛が混入しているのに気付けなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1A89F6D79180482
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾシン注4.5g+生理食塩液100mlを含む処方が発行された。その後、この処方中の他の薬剤が変更された処方が発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE83BC4F9F6BBB320
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
この患者様の退院時処方にて、メドロール錠4mg2錠分1朝食後28日分で処方されていた。この薬は退院時処方では一...