事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0320867C6D889E63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始３０分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4D81FF70341F2E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部消化器外科の外回りを担当した。朝７：30に手術室に入り麻酔器をタイピングし作動させた。問題なく起動した。８...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19AF4AFB3F941ED4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上肢に末梢ルートにてキープ中であった。ソリタT3（500ml）1Vにヘパリン８ml混注したものを0時より21...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H251527DC3CBC3CE0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
維持透析施行されている。基礎体重51kg。現在、膿胸疑いにて胸腔ドレナージ挿入中。排液が2Ｌ近くあり前日も透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2631F0455F102A55
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺胞出血・肺炎で入院中に酸素化悪化し、転入した。日中リザーバーにてＳＰＯ２：９６％のであり、ＢＩＰＡＰ作動させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H333872B17BB91808
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。数日前まで誤嚥性肺炎と心不全で循環器内科に入院していた。前回入院時、頻脈性心房細動に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E217378D3FA689
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１は準夜勤務であった。当日、ＥＲＰＤ施行、鎮静のためドルミカム使用にて１５：２０に帰棟されレベル１００と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CF9E33865725EFD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時30分に抜管し、N-CPAP管理に変更になった。通常N-CPAP時は、保育器内にも酸素投与を行う必要があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47284F0E26AC7C37
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM9時半頃スタッフ二人で清拭中突然ヘリウムラインの接続が外れ、一時的に駆動が停止した。（10秒程度）
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