事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBD99C57F62F961
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析3時間目に流量間違いに気づき、流量変更。医師へ報告した。ダイアライザー残血はみられず、患者には影響はみられ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2102C2D5677E2ACE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始より、3時間目にミニヘパ止の指示があったが、忘れており、終了操作に行って止めていないのに気付いた。止血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H465CCDA44E49E419
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１０時から外泊予定であった。当日看護師２名で内服薬、経管栄養剤、経管栄養ボトルを、処方箋とカルテ控え印刷を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C6BCD6EC5CA5216
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ユーエフティカプセルT（100）4カプセル2×（朝・夕）を月‐金曜日に服用していた。土、日曜日は休薬の患者であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H883D2A8784263738
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務の看護師が、空の薬袋を処分しようとしたところ、夕食後薬が一回分残っており配薬忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DEBE97F0A29347D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師サイドで腹膜透析を行っている患者。腹膜透析注入時に透析壁の開封をするのを忘れそうになった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5657F2D0E0EB3DF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後に返血側の針から抗生剤を投与する記載を見落としてしまい、抜針・止血を行なってしまった。止血後、看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABD47558E2DAC578
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の内服に大建中湯があり。薬のダブルチェックは行ったが投与方法まで確認を行わなかった。処方のコメント欄に「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEFBD79347A2D3AA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３時間目チェックを行い湯タポン、ホットパック温めたり、マッサージを行いケアプランを見た事も忘れており、ヘパリン...
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