事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0747DD5EECF97EF3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：３０に貼ったデュロテップパッチ４．２ｍｇ１枚を翌日の２１：３０に患者が剥がしてしまい，医師に返却伝票依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206EBD4892306F68
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的にてデュロテップＭＴパッチ８．４ｍｇと２．１ｍｇを使用している患者を日勤で担当していた。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2DA56EA47DF38
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケア表からの拾い出しの際に、フランドルテープ貼り替えの項目を見落としてしまい、貼り替えを怠ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H226A5FF39A49CA5E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のフランドルテープを貼り替えようとしたら、患者の胸に前々日のものが貼ってあった。別の患者の観察時に処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243891D868AEC441
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時、薬剤を渡した際に続き処方分のフランドルテープを渡し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259D84A87A3F7157
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯21時に翌日分のホクナリンテープ2mgを交換する際、当日分のホクナリンテープ2mgを剥がすのを忘れ、貼っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31392FB4BF9A55E9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の検温で前胸部に貼ってあるフランドールテープを確認すると、日付が昨日の１７時となっており、昨日のはりかえ忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A43CCA43CCE04E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１５時にデュロテップパッチの交換日であったが、朝の情報収集の段階で確認できておらず、長日から夜勤への鍵の引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H913E947344CB1222
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が昼食後薬の配薬を忘れ、リーダー看護師も配薬確認を忘れており、未投薬となった。それを準夜帯看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BCF5E13931A0261
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬の飲ませ忘れ、翌日朝に発見された。夕食後薬はガスターＤ錠とレスリン錠であった。
▲
page
top