事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0039327D831699FB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
カーデックスの内服確認中。 ワーファリンを4週間も内服していない事に気付く。 Dr報告後、採血行い、当日よりワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0159F5EA96655404
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は患者にアルダクトンの指示を出し、翌日アルダクトン1錠から1/2錠へ変更した。4日後、看護師は患者のアルダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0600AFE9BBA727F4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食の食事介助に入った際、前日の夕食分の内服が一日配りのケースのなかに残っていることに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068F2544D970A319
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時ポート挿入の処置後、A病棟よりB病棟へ1日のみ転棟した。転棟時の申し送りの際、内服は看護師が管理を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085D3A4F957DFC2F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0865AD8A0D8E377A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬が食後薬となってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1054298D6202C275
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のためハートセンターに転棟した患者。術前、持参薬で泌尿器科外来よりカソデックスとハルナールを処方され内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10699ED1335F99BB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で人工呼吸器管理をしている患者を担当した。胃管より内服薬の注入があり夕方のタケプロンの投与を忘れてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11837EC52A48898D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服チェックシートを使用し内服薬を自己管理されていた。夕食後薬の内服を確認したところ、まだ飲んでいないと言われ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12870F4876991EEB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食の配膳時、夕食後の薬をお盆にのせようとしたところ、部屋の配薬ケースの夕の所にムコスタが2錠入っていた。おか...