事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158180FA4062A4F4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム１ ５００ｍＬを40ml/ｈで投与中、18時に主治医より点滴変更の指示を受け19時に点滴交換する。交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2441C9F9BBC9AC5E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で朝に投与する予定であったスルペラゾンの抗生剤をワークシートで見逃し、勤務最後にやり忘れがないか最終チェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32507D6A514CF695
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯でのトータルでの薬液交換時、高カロリー輸液の袋を開放する際しっかりと開放しなかったことで混注がうまくでき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCE859C8060ECD4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月・水・金に青ルートのヘパロックを行うことになっていたが、施行し忘れた。次勤務者のカルテチェックにて未投与が発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE72C5613781E4A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ後、ICUに入室。入室後、ヒューマリンはCV白の側管から投与の指示あり。次の勤務者の始業時チェックにてオペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D083B2D848AB6CA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時から本日9時までの指示で、エルネオパ１号輸液、ヒューマリンR16単位の中心静脈栄養の指示あり。輸液が遅れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5943910738FFF32A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はIVH施行中だった。看護師は18時に輸液チェックのため訪室するとフルカリックのビタミン剤部分が折られてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H914B4EA2C7831CB9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液の急速落下。ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ／６Ｈの投与指示であったが、５００ｍｌ／２Ｈで投与。バイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCD0FA5781626E62
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯、0時の点滴準備をしている際、インシュリン指示書の点注の指示を確認しなかったため、そのまま気づかずに点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBA80E41334D3DDD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アービタックスのダブルチェックの際、生食２５０ｍｌ＋アービタックス３７５ｍｇ（７５ｍｌ）と声出し確認していたが...
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